Inschrijfformulier
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Goudse Rak
Kranepoort 4 2831 AK
Gouderak

Inschrijfformulier

Ons werkgebied is: Gouderak, Lage Weg, IJsseldijk Noord(Ouderkerk aan den IJssel), Berkenwoude.

U kunt zich makkelijk aanmelden door het onderstaande digitale inschrijfformulier in te vullen. Natuurlijk kunt u ook een inschrijfformulier invullen op de praktijk of hier downloaden en na het invullen vervolgens bij de assistente inleveren. U bent van harte welkom om een keer vrijblijvend te komen kennismaken. Wilt u bij uw eerste bezoek een geldige legitimatiebewijs (rijbewijs, paspoort of ID-kaart) meenemen?

Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk dit aan uw vorige huisarts door te geven. Dit kunt u mondeling, telefonisch of schriftelijk(vaak via het uitschrijfformulier op de website van je oude huisarts) doen. Hij of zij kan uw medische dossier dan digitaal naar ons opsturen en u uitschrijven als patiënt. Voor meer informatie voor het veranderen van huisarts: van de patiëntenfederatie klik hier of van de rijksoverheid klik hier.

Onze website is goed beveiligd tegen inbreuk van derden door onder andere het SSL certificaat. Dit herkent u aan het  slotje in de adresbalk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord